BEP (Bleomicina + Etoposídeo + Cisplatina)

BEP-001

v2.1

Ciclo

21 dias

Duração

3-4 ciclos conforme risco

Indicações

Tumores germinativos de testículoTumores germinativos de ovárioTumores germinativos extragonadais

💉 Suporte G-CSF (Profilaxia Neutropenia)

Risco de Neutropenia Febril:

10-15%

Indicação:

• primaria: Avaliar fatores de risco individuais

• secundaria: OBRIGATÓRIO após episódio de NF ou neutropenia G4

⭐ Preferencial

Pegfilgrastim (Neulastim®)

6mg SC

D6 (24-48h após último dia de QT)

Alternativa

Filgrastim (Granulokine®)

5mcg/kg/dia SC

D6-D14 (ou até ANC > 10.000)

📋 Fluxo Resumido

D1-D5:
Hidratação PRÉ
Etoposídeo 100mg/m² IV 1h
Cisplatina 20mg/m² IV 1h
Hidratação PÓS

D1:
Bleomicina 30 unidades IV

D6 (se indicado):
Pegfilgrastim 6mg SC

D8:
Bleomicina 30 unidades IV (apenas)

D15:
Bleomicina 30 unidades IV (apenas)

CICLO: 21 dias

💊 Ordem de Administração

PRÉ-HIDRATAÇÃO

Solução Salina

-4h a -2h (D1-5)

Dose: 1000-2000mL

Diluição: SF 0,9% + KCl + MgSO4

Via: IV

Tempo: 2-4 horas

PRÉ-MEDICAÇÃO

Ondansetrona

-30 min

Dose: 8-16mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

PRÉ-MEDICAÇÃO

Dexametasona

-30 min

Dose: 12-20mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

QUIMIOTERAPIA

Etoposídeo

D1-5

Dose: 100mg/m²/dia

Exemplo: Para SC 1,8m²: 180mg/dia

Diluição: SF 0,9% 500mL (concentração ≤0,4mg/mL)

Via: IV

Tempo: 1 hora

Apresentação: 100mg/5mL ampola

💡 5 dias consecutivos

QUIMIOTERAPIA

Cisplatina

D1-5

Dose: 20mg/m²/dia

Exemplo: Para SC 1,8m²: 36mg/dia

Diluição: SF 0,9% 500mL

Via: IV

Tempo: 1 hora

Apresentação: 50mg/50mL frasco

⚠️ NÃO usar SG 5%

QUIMIOTERAPIA

Bleomicina

D1, D8, D15

Dose: 30 unidades

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 10-30 minutos

Apresentação: 15 unidades frasco

💡 Semanal. Dose cumulativa máxima: 400 unidades

PÓS-HIDRATAÇÃO

Solução Salina

Após Cisplatina

Dose: 1000-2000mL

Diluição: SF 0,9% + KCl + MgSO4

Via: IV

Tempo: 2-4 horas

PÓS-QUIMIOTERAPIA (se indicado)

Pegfilgrastim

D6 (24-48h após último dia de QT)

Dose: 6mg

Via: SC

Apresentação: 6mg/0,6mL seringa preenchida

💡 Se indicado por fatores de risco ou NF prévia

⚙️ Ajustes de Dose

🫘 Função Renal

40-60 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

<40 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

⚠️ Ajustes por Toxicidade

pulmonar

Sintomas ou queda DLCO

SUSPENDER Bleomicina permanentemente. Continuar EP.

hematologica

NF ou G4 >7d

Reduzir Etoposídeo 20%. G-CSF obrigatório nos próximos ciclos.

renal

ClCr <40

Considerar Carboplatina.

🛑 Critérios de Atraso

• ANC <1500/mm³
• Plaquetas <100.000/mm³
• ClCr <40 mL/min
• Sintomas pulmonares

🔬 Exames Pré-Ciclo

Obrigatórios

HemogramaCreatinina (ClCr)EletrólitosAFP, hCG, LDH (marcadores)

Periódicos

Função pulmonarBasal; repetir se sintomas

Marcadores tumoraisAntes de cada ciclo

TC tóraxSe sintomas pulmonares

👩‍⚕️ Alertas de Enfermagem

TOXICIDADE PULMONARBleomicina

Perguntar sobre tosse/dispneia. Ausculta. Dose máxima 400U.

5 DIAS DE ETOPOSÍDEO/CISPLATINABEP

D1-5 são dias consecutivos de Etop + Cis.

BLEOMICINA SEMANALBleomicina

D1, D8, D15 - apenas Bleomicina no D8 e D15.

FIO2 CIRURGIABleomicina

Se paciente for operar: avisar anestesia para evitar FiO2 alta.

HIDRATAÇÃO DIÁRIACisplatina

Pré e pós-hidratação D1-5.

G-CSF (se indicado)Pegfilgrastim

Se prescrito: aplicar D6 (após término da QT D5). NÃO aplicar durante D1-5.

📝 Orientações ao Paciente

• Tratamento por 5 dias consecutivos + retornos semanais
• Avisar IMEDIATAMENTE se: tosse seca, falta de ar
• Queda de cabelo ocorrerá
• Exames de sangue e marcadores frequentes
• Beber bastante líquido
• Avisar se for fazer alguma cirurgia
• Se prescrito G-CSF: aplicar no D6 conforme orientação

⚠️ Notas Importantes

• BEP: regime padrão para tumores germinativos
• Bleomicina: dose máxima 400U (fibrose pulmonar)
• Se sintomas pulmonares: suspender Bleomicina, continuar EP
• Monitorar marcadores (AFP, hCG, LDH)
• Baixo risco: 3 ciclos | Intermediário: 4 ciclos
• Cuidado com FiO2 alta em cirurgias futuras
• G-CSF: avaliar indicação; se NF prévia = obrigatório