Cisplatina + Pemetrexede

CIS-PEM-001

v2.0

Ciclo

21 dias

Duração

4-6 ciclos (± manutenção com Pemetrexede)

Indicações

NSCLC não-escamoso avançadoMesotelioma pleural

📋 Fluxo Resumido

D-1: Iniciar Dexametasona 4mg VO 12/12h

D1:
HORA -2: Pré-hidratação SF 1000mL + eletrólitos
HORA -30: Ondansetrona + Aprepitanto IV
HORA 0: Pemetrexede 500mg/m² IV (10 min)
HORA +30: Cisplatina 75mg/m² IV (1-2h)
HORA +2: Pós-hidratação SF 1000mL

D1-D2: Dexametasona 4mg VO 12/12h

💊 Ordem de Administração

PRÉ-HIDRATAÇÃO

Solução Salina

-2h

Dose: 1000mL

Diluição: SF 0,9% 1000mL + KCl 10mEq + MgSO4 1g

Via: IV

Tempo: 1-2 horas

PRÉ-MEDICAÇÃO

Dexametasona

D-1, D1, D+1

Dose: 4mg VO 12/12h

Via: VO

Apresentação: 4mg/mL ampola

💡 Iniciar na véspera. Previne rash do Pemetrexede.

PRÉ-MEDICAÇÃO

Ondansetrona

-30 min

Dose: 8mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

Apresentação: 8mg/4mL ampola

PRÉ-MEDICAÇÃO

Aprepitanto

-30 min

Dose: 150mg IV

Diluição: SF 0,9% 150mL

Via: IV

Tempo: 30 minutos

Apresentação: 150mg frasco

QUIMIOTERAPIA

Pemetrexede

Dose: 500mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 900mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 10 minutos

Apresentação: 100mg ou 500mg frasco

Estabilidade: 24h refrigerado

💡 Infusão RÁPIDA (10 min). ANTES da Cisplatina.

QUIMIOTERAPIA

Cisplatina

+30 min

Dose: 75mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 135mg

Diluição: SF 0,9% 500mL

Via: IV

Tempo: 1-2 horas

Apresentação: 50mg/50mL ou 100mg/100mL

Estabilidade: 24h TA

💡 APÓS Pemetrexede. Manter hidratação.

PÓS-HIDRATAÇÃO

Solução Salina

+2h

Dose: 1000mL

Diluição: SF 0,9% 1000mL + KCl 10mEq + MgSO4 1g

Via: IV

Tempo: 1-2 horas

💊 Pré-medicação

Obrigatória

Dexametasona4mg VO 12/12h D-1 a D+1

Ondansetrona8mg IV

Aprepitanto150mg IV

⚙️ Ajustes de Dose

🫘 Função Renal

>45 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

30-45 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

<30 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

🫁 Função Hepática

Bili >1,5x LSN: Dados limitados; cautela

⚠️ Ajustes por Toxicidade

hematologica

ANC nadir <500 ou Plaq <50k

Reduzir ambos 75% no próximo ciclo.

Neutropenia febril

Reduzir ambos 75%. G-CSF.

nefrotoxicidade

ClCr <45

Adiar Pemetrexede até ClCr ≥45. Trocar Cisplatina por Carboplatina.

mucosite

Grau 3-4

Reduzir Pemetrexede 75%. Verificar suplementação.

rash

Grau 3

Verificar Dexametasona profilática. Reduzir Pemetrexede se recorrente.

🛑 Critérios de Atraso

• ANC <1500/mm³
• Plaquetas <100.000/mm³
• ClCr <45 mL/min
• Mucosite grau ≥2

🔬 Exames Pré-Ciclo

Obrigatórios

HemogramaCreatinina (calcular ClCr)TGO, TGP, Bilirrubinas

Periódicos

ClCrA cada ciclo (crucial para Pemetrexede)

Mg, KA cada ciclo

👩‍⚕️ Alertas de Enfermagem

SUPLEMENTAÇÃO OBRIGATÓRIAPemetrexede

Verificar se paciente está tomando Ácido Fólico e recebeu B12.

FUNÇÃO RENALPemetrexede + Cisplatina

ClCr <45 = NÃO administrar Pemetrexede.

CORTICOIDE PROFILÁTICOPemetrexede

Dexametasona D-1 a D+1 previne rash.

HIDRATAÇÃOCisplatina

Pré e pós-hidratação obrigatórias.

📝 Orientações ao Paciente

• TOMAR ÁCIDO FÓLICO TODOS OS DIAS - não esquecer
• Vitamina B12 será aplicada na clínica a cada 9 semanas
• Tomar Dexametasona na véspera, no dia e no dia seguinte
• Beber muito líquido (2-3L/dia) por 3 dias
• Avisar se: feridas na boca, febre, diminuição da urina

⚠️ Notas Importantes

• Suplementação com Ácido Fólico e B12 é OBRIGATÓRIA
• Sem suplementação: toxicidade grave
• ClCr <45 contraindica Pemetrexede
• Pemetrexede: apenas para não-escamoso (NSCLC)
• Manutenção com Pemetrexede mono é opção após 4-6 ciclos
• Pode associar com Pembrolizumabe (KEYNOTE-189)