São Camilo Oncologia
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FOLFOX (mFOLFOX6)

FOLFOX-001

v2.0

Ciclo

14 dias

Duração

Adjuvante: 12 ciclos (6 meses) | Metastático: até progressão

Indicações

Adenocarcinoma colorretal adjuvanteAdenocarcinoma colorretal metastáticoAdenocarcinoma gástrico/JEG

📋 Fluxo Resumido

HORA 0: Ondansetrona + Dexa (15 min cada, podem ser simultâneos)
HORA 0: Oxaliplatina + Leucovorin (2h, concomitantes via Y)
HORA 2: 5-FU bolus (2-4 min)
HORA 2: 5-FU infusão contínua (46h - bomba portátil)
HORA 48: Retorno para desconexão da bomba

💊 Ordem de Administração

1

PRÉ-MEDICAÇÃO

Ondansetrona

-30 min
Dose: 8mg
Diluição: SF 0,9% 100mL
Via: IV
Tempo: 15 minutos
Apresentação: 8mg/4mL ampola
Estabilidade: 24h TA / 48h refrigerado
💡 Pode usar VO se paciente tolerando
2

PRÉ-MEDICAÇÃO

Dexametasona

-30 min
Dose: 12mg
Diluição: SF 0,9% 100mL
Via: IV
Tempo: 15 minutos
Apresentação: 4mg/mL ampola
Estabilidade: 24h TA
💡 Antiemético + prevenção hipersensibilidade
3

QUIMIOTERAPIA

Oxaliplatina

0h
Dose: 85mg/m²
Exemplo: Para SC 1,8m²: 153mg
Diluição: SG 5% 250-500mL
Via: IV
Tempo: 2 horas
Apresentação: 50mg ou 100mg frasco-ampola
Estabilidade: 24h TA / 48h refrigerado após reconstituição
💡 Infundir CONCOMITANTE com Leucovorin (via Y)
⚠️ NÃO usar SF 0,9% - precipita com cloreto
4

QUIMIOTERAPIA

Leucovorin (Ácido Folínico)

0h
Dose: 400mg/m²
Exemplo: Para SC 1,8m²: 720mg
Diluição: SG 5% 250mL
Via: IV
Tempo: 2 horas
Apresentação: 50mg ou 100mg frasco-ampola
Estabilidade: 24h TA
💡 Concomitante com Oxaliplatina
5

QUIMIOTERAPIA

5-Fluorouracil (bolus)

+2h (após término da Oxali/LV)
Dose: 400mg/m²
Exemplo: Para SC 1,8m²: 720mg
Diluição: Direto (push lento) ou SF 0,9% 50mL
Via: IV bolus
Tempo: 2-4 minutos (push lento)
Apresentação: 500mg/10mL ou 1000mg/20mL ampola
Estabilidade: Uso imediato
⚠️ VESICANTE - Verificar retorno venoso!
💡 Administrar APÓS término da Oxaliplatina e Leucovorin
6

QUIMIOTERAPIA

5-Fluorouracil (infusão contínua)

+2h (inicia após bolus)
Dose: 2400mg/m²
Exemplo: Para SC 1,8m²: 4320mg
Diluição: SF 0,9% ou SG 5% - volume conforme bomba (100-250mL)
Via: IV contínuo - BOMBA INFUSORA PORTÁTIL
Tempo: 46 horas
Apresentação: 500mg/10mL ou 1000mg/20mL ampola
Estabilidade: 7 dias refrigerado em bomba elastomérica
⚠️ VESICANTE - Verificar retorno venoso!
💡 Cateter central obrigatório. Paciente leva para casa.

💊 Pré-medicação

Obrigatória

Ondansetrona8mg IV
Dexametasona12mg IV

Domiciliar

Ondansetrona8mg VO 8/8h por 2-3 dias
Dexametasona4mg VO 12/12h D2-3
Metoclopramida10mg VO até 6/6h se necessário

⚙️ Ajustes de Dose

🫘 Função Renal

>60 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined
30-60 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined
<30 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

🫁 Função Hepática

Bili até 1,5x LSN: Sem ajuste
Bili 1,5-3x LSN: 5-FU 75%
Bili >3x LSN: Suspender até melhora

⚠️ Ajustes por Toxicidade

neuropatia

Grau 1 (parestesia sem limitação)

Manter dose. Orientar evitar frio.

Grau 2 persistente >7 dias

Oxaliplatina 75mg/m². Considerar 'stop-and-go'.

Grau 2 com limitação funcional

Oxaliplatina 65mg/m². Reavaliar risco-benefício.

Grau 3 (limitação AVD)

SUSPENDER Oxaliplatina. Continuar 5-FU/LV (De Gramont).

hematologica

Neutropenia G4 (ANC <500) ou Neutropenia Febril

Reduzir 5-FU 20%. Considerar G-CSF profilático.

Plaquetopenia G3 (<50.000) ou G4 (<25.000)

Reduzir Oxaliplatina 25%. Atrasar se <75.000.

mucosite

Grau 2

Reduzir 5-FU bolus 25%.

Grau 3-4

Omitir 5-FU bolus. Reduzir infusional 25%.

diarreia

Grau 2

Atrasar até G≤1. Manter dose.

Grau 3-4

Atrasar até G≤1. Reduzir 5-FU 25%.

sindrome mao pe

Grau 2

Reduzir 5-FU infusional 25%.

Grau 3

Suspender até G≤1, reiniciar com redução 25-50%.

🛑 Critérios de Atraso

  • • ANC <1500/mm³
  • • Plaquetas <75.000/mm³
  • • Neuropatia sensitiva grau ≥2 não resolvida
  • • Mucosite grau ≥2
  • • Diarreia grau ≥2
  • • Infecção ativa
  • • Performance status ECOG ≥3

🔬 Exames Pré-Ciclo

Obrigatórios

Hemograma completoCreatinina (para cálculo ClCr)TGO, TGP, Bilirrubinas

Periódicos

Magnésio séricoA cada 2-3 ciclos
CEA (se CCR)A cada 2-3 meses
TC tórax/abdome/pelveA cada 8-12 semanas (metastático)

👩‍⚕️ Alertas de Enfermagem

VESICANTE5-Fluorouracil

Verificar retorno venoso antes de cada bolus. Cateter central preferencial.

FOTOSSENSÍVELOxaliplatina

Proteger da luz durante infusão (equipo âmbar).

INCOMPATIBILIDADEOxaliplatina

NÃO usar SF 0,9%. Usar APENAS SG 5%.

REAÇÃO AGUDA AO FRIOOxaliplatina

Orientar paciente: evitar bebidas geladas, ar condicionado, objetos frios por 72h.

HIPERSENSIBILIDADEOxaliplatina

Risco aumenta após ciclo 6-8. Material de emergência disponível.

📝 Orientações ao Paciente

  • • Evitar bebidas e alimentos gelados por 3 dias após a quimioterapia
  • • Evitar exposição a ar condicionado frio e objetos gelados
  • • Usar luvas ao manipular itens da geladeira
  • • A bomba de infusão ficará conectada por ~46 horas
  • • Retornar ao hospital para desconexão da bomba
  • • Contatar equipe se: febre ≥38°C, diarreia >4 episódios/dia, vômitos persistentes, sangramento
  • • Hidratar-se bem (2-3 litros de líquidos por dia)

⚠️ Notas Importantes

  • • mFOLFOX6 é a variante mais utilizada (sem 5-FU bolus D2)
  • • Neuropatia é dose-cumulativa e pode ser irreversível
  • • Estratégia 'stop-and-go': pausa de Oxali com manutenção de 5-FU/LV
  • • Risco de reação de hipersensibilidade aumenta com exposições repetidas
  • • DPD deficiente: risco de toxicidade grave por 5-FU (considerar teste se disponível)