Gemcitabina + Cisplatina

GEM-CIS-001

v2.0

Ciclo

21 dias

Duração

4-6 ciclos

Indicações

Carcinoma urotelial avançado/metastáticoNSCLC avançadoColangiocarcinomaCarcinoma de bexiga neoadjuvante

📋 Fluxo Resumido

D1 e D8:
HORA -2: Pré-hidratação SF 1000mL + eletrólitos (2h)
HORA -30: Ondansetrona + Dexa + Aprepitanto
HORA 0: Gemcitabina 1000-1250mg/m² IV (30 min) [D1 e D8]
HORA +1: Cisplatina 70mg/m² IV (1-2h) [APENAS D1]
HORA +3: Pós-hidratação SF 1000mL (2h) [APENAS D1]

D8: Apenas Gemcitabina (sem Cisplatina, sem hidratação extensa)

💊 Ordem de Administração

PRÉ-HIDRATAÇÃO

Solução Salina

-2h

Dose: 1000mL

Diluição: SF 0,9% 1000mL + KCl 10mEq + MgSO4 1g

Via: IV

Tempo: 2 horas

💡 Hidratação obrigatória para nefroproteção

PRÉ-MEDICAÇÃO

Ondansetrona

-30 min

Dose: 8mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

Apresentação: 8mg/4mL ampola

PRÉ-MEDICAÇÃO

Dexametasona

-30 min

Dose: 12mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

Apresentação: 4mg/mL ampola

PRÉ-MEDICAÇÃO

Aprepitanto

-30 min

Dose: 150mg IV (ou 125mg VO)

Diluição: SF 0,9% 150mL

Via: IV

Tempo: 30 minutos

Apresentação: 150mg frasco

💡 Regime altamente emetogênico

QUIMIOTERAPIA

Gemcitabina

Dose: 1000-1250mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 1800-2250mg

Diluição: SF 0,9% 250-500mL

Via: IV

Tempo: 30 minutos

Apresentação: 200mg ou 1000mg frasco

Estabilidade: 24h TA

💡 Infusão em 30 min - NÃO prolongar (aumenta toxicidade)

QUIMIOTERAPIA

Cisplatina

+1h

Dose: 70mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 126mg

Diluição: SF 0,9% 500mL

Via: IV

Tempo: 1-2 horas

Apresentação: 50mg/50mL ou 100mg/100mL frasco

Estabilidade: 24h TA protegido da luz

💡 APÓS Gemcitabina. Manter hidratação.

PÓS-HIDRATAÇÃO

Solução Salina

+3h

Dose: 1000mL

Diluição: SF 0,9% 1000mL + KCl 10mEq + MgSO4 1g

Via: IV

Tempo: 2 horas

💡 Hidratação pós-Cisplatina obrigatória

💊 Pré-medicação

Obrigatória

Ondansetrona8mg IV

Dexametasona12mg IV

Aprepitanto150mg IV ou 125mg VO (D1)

Domiciliar

Ondansetrona8mg VO 8/8h por 3 dias

Dexametasona4mg VO 12/12h D2-4

Aprepitanto80mg VO D2-3 (se usar VO)

⚙️ Ajustes de Dose

🫘 Função Renal

>60 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

45-60 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

30-45 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

<30 mL/min: Doxo undefined, Ciclo undefined

🫁 Função Hepática

Bili até 1,5x LSN: Sem ajuste

Bili >1,5x LSN: Gemcitabina: reduzir ou suspender

⚠️ Ajustes por Toxicidade

hematologica

ANC <1000 ou Plaq <75k no D8

Omitir D8. Reiniciar quando recuperar.

Neutropenia G4 >7 dias ou NF

Reduzir Gemcitabina 25%. G-CSF profilático.

nefrotoxicidade

Cr aumento 25-50%

Aumentar hidratação. Reduzir Cisplatina 25%.

Cr aumento >50% ou ClCr <45

Suspender Cisplatina. Trocar para Carboplatina.

ototoxicidade

Zumbido ou perda auditiva

Audiometria. Considerar trocar para Carboplatina.

neuropatia

Grau 2+

Reduzir ou suspender Cisplatina.

🛑 Critérios de Atraso

• ANC <1500/mm³
• Plaquetas <100.000/mm³
• Creatinina >1,5x LSN ou ClCr <45
• Infecção ativa
• Ototoxicidade ou neuropatia grau 2+

🔬 Exames Pré-Ciclo

Obrigatórios

Hemograma completoCreatinina (calcular ClCr)TGO, TGP, BilirrubinasMagnésio, Potássio

Periódicos

AudiometriaBasal e se sintomas

Mg e KA cada ciclo (Cisplatina depleta)

👩‍⚕️ Alertas de Enfermagem

HIDRATAÇÃO OBRIGATÓRIACisplatina

Pré e pós-hidratação. Monitorar débito urinário (>100mL/h).

NEFROTÓXICOCisplatina

Verificar creatinina antes de cada dose. Manter hidratação.

OTOTÓXICOCisplatina

Perguntar sobre zumbido ou perda auditiva.

ALTAMENTE EMETOGÊNICOCisplatina

Antiemese tripla obrigatória.

INFUSÃO CURTAGemcitabina

30 minutos - não prolongar (aumenta mielotoxicidade).

📝 Orientações ao Paciente

• Beber muito líquido (2-3 litros/dia) por 3 dias após quimioterapia
• Urinar frequentemente
• Náusea é comum - tomar antieméticos conforme prescrito
• Avisar se: zumbido, diminuição da audição, formigamento
• Contatar se: febre ≥38°C, urina escura ou diminuída

⚠️ Notas Importantes

• Hidratação é OBRIGATÓRIA com Cisplatina
• D8 é apenas Gemcitabina (sem Cisplatina)
• Gemcitabina: infusão em 30 min (não prolongar)
• Monitorar função renal rigorosamente
• Se ClCr <45-60: considerar trocar para Carboplatina
• Hipomagnesemia é comum - repor