R-CHOP

RCHOP-001

v2.0

Ciclo

21 dias

Duração

6-8 ciclos conforme estágio e resposta

Indicações

Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB)Linfoma Folicular (transformado ou alto risco)Outros linfomas B CD20+

📋 Fluxo Resumido

D1:
HORA -60: Paracetamol 750mg VO + Difenidramina 50mg IV
HORA -30: Ondansetrona 8mg IV
HORA 0: Rituximabe 375mg/m² IV (2-4h conforme tolerância)
HORA +4: Ciclofosfamida 750mg/m² IV (30-60min)
HORA +5: Doxorrubicina 50mg/m² IV (15-20min)
HORA +5: Vincristina 1,4mg/m² IV (máx 2mg) (5-10min)

D1-D5: Prednisona 100mg VO pela manhã

💊 Ordem de Administração

PRÉ-MEDICAÇÃO

Paracetamol

-60 min

Dose: 750mg VO

Via: VO

💡 Antes do Rituximabe

PRÉ-MEDICAÇÃO

Difenidramina

-60 min

Dose: 50mg

Diluição: SF 0,9% 50mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

💡 Antes do Rituximabe

PRÉ-MEDICAÇÃO

Ondansetrona

-30 min

Dose: 8mg

Diluição: SF 0,9% 100mL

Via: IV

Tempo: 15 minutos

IMUNOTERAPIA

Rituximabe

Dose: 375mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 675mg

Diluição: SF 0,9% 500mL

Via: IV

Tempo: 1ª dose: iniciar 50mg/h, aumentar 50mg/h a cada 30min até 400mg/h. Subsequentes: iniciar 100mg/h até 400mg/h

Apresentação: 100mg/10mL ou 500mg/50mL frasco

Estabilidade: 24h refrigerado

💡 Monitorar reação infusional. Ter material de emergência.

QUIMIOTERAPIA

Ciclofosfamida

+4h (após Rituximabe)

Dose: 750mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 1350mg

Diluição: SF 0,9% 250mL

Via: IV

Tempo: 30-60 minutos

Apresentação: 200mg ou 1000mg frasco

💡 Hidratação oral abundante pós-infusão

QUIMIOTERAPIA

Doxorrubicina

+5h

Dose: 50mg/m²

Exemplo: Para SC 1,8m²: 90mg

Diluição: SF 0,9% 50mL ou push lento

Via: IV

Tempo: 15-20 minutos

Apresentação: 10mg ou 50mg frasco

⚠️ VESICANTE - Verificar retorno venoso!

💡 VESICANTE. Verificar retorno venoso.

QUIMIOTERAPIA

Vincristina

+5h

Dose: 1,4mg/m² (máximo 2mg)

Exemplo: Para SC 1,8m²: 2mg (cap)

Diluição: SF 0,9% 50mL

Via: IV

Tempo: 5-10 minutos

Apresentação: 1mg/mL frasco

⚠️ VESICANTE - Verificar retorno venoso!

💡 VESICANTE. Dose MÁXIMA 2mg.

⚠️ NUNCA intratecal - FATAL

QUIMIOTERAPIA

Prednisona

D1-D5

Dose: 100mg/dia

Via: VO

Apresentação: 5mg ou 20mg comprimido

💡 Tomar pela manhã com alimento. 5 dias.

💊 Pré-medicação

Obrigatória

Paracetamol750mg VO

Difenidramina50mg IV

Ondansetrona8mg IV

Domiciliar

Prednisona100mg VO/dia D1-D5

Ondansetrona8mg VO 8/8h por 2-3 dias

⚙️ Ajustes de Dose

🫘 Função Renal

<10 mL/min: Doxo undefined, Ciclo 75%

🫁 Função Hepática

Bili 1,2-3mg/dL:

Bili >3mg/dL:

⚠️ Ajustes por Toxicidade

hematologica

Neutropenia febril

G-CSF profilático nos próximos ciclos. Considerar redução 20%.

neuropatia

Grau 2+

Reduzir Vincristina 50% ou omitir.

cardiaca

FEVE <45%

Suspender Doxorrubicina. Cardiologia.

🛑 Critérios de Atraso

• ANC <1500/mm³
• Plaquetas <100.000/mm³
• Infecção ativa
• FEVE <45%

🔬 Exames Pré-Ciclo

Obrigatórios

HemogramaTGO, TGP, BilirrubinasCreatininaLDHÁcido úrico

Periódicos

FEVEBasal e após ciclo 4

Sorologias (HBV)Basal (risco de reativação)

👩‍⚕️ Alertas de Enfermagem

REAÇÃO INFUSIONALRituximabe

Comum na 1ª infusão. Material de emergência. Escalonar velocidade.

VESICANTESDoxorrubicina e Vincristina

Verificar retorno venoso. Cateter central preferencial.

VINCRISTINA MÁXIMO 2mgVincristina

NUNCA exceder 2mg dose total.

VINCRISTINA NUNCA ITVincristina

NUNCA administrar intratecal - FATAL.

SÍNDROME LISE TUMORALR-CHOP

Hidratação. Alopurinol. Monitorar eletrólitos.

📝 Orientações ao Paciente

• Dia de infusão é longo (~6-8 horas no 1º ciclo)
• Prednisona: tomar 5 dias, pela manhã, com comida
• Tomar profilaxia contra infecções conforme prescrito
• Queda de cabelo ocorrerá
• Contatar se: febre ≥38°C, sangramentos, falta de ar
• Beber bastante líquido

⚠️ Notas Importantes

• Vincristina: MÁXIMO 2mg (cap obrigatório)
• Vincristina: NUNCA intratecal
• Reação ao Rituximabe é comum - ter material de emergência
• Profilaxia PCP é recomendada
• Verificar HBsAg/anti-HBc antes (risco de reativação)
• FEVE basal se usar Doxorrubicina
• G-CSF profilático pode ser indicado (idade, comorbidades)