hepatite-imune
São Camilo Oncologia - Manejo de Toxicidades
hepatite-imune
v1.0📊 Graus CTCAE
1
Grau 1
AST/ALT >LSN até 3x LSN
Conduta:
- • Continuar IO com cautela
- • Labs 2x/semana
- • Excluir outras causas
- • Se piora: tratar como grau 2
2
Grau 2
AST/ALT >3-5x LSN
Conduta:
- • Suspender imunoterapia
- • Labs 2-3x/semana
- • Excluir infecção viral e outras causas
- • Prednisona 0.5-1mg/kg/dia
- • Se melhora: desmame em 4 semanas
- • Se piora: escalar para grau 3
3
Grau 3
AST/ALT >5-20x LSN OU bilirrubina >3x LSN
Conduta:
- • SUSPENDER imunoterapia (permanente para combinação)
- • Internar se bili elevada ou sintomático
- • Metilprednisolona 1-2mg/kg/dia IV
- • Labs diários
- • Excluir hepatite viral aguda
- • Se sem melhora em 48-72h: adicionar Micofenolato 500-1000mg 2x/dia
- • Considerar biópsia hepática
- • Evitar Infliximabe (hepatotoxicidade)
4
Grau 4
AST/ALT >20x LSN OU INR >1.5 com qualquer elevação de AST
Conduta:
- • SUSPENDER imunoterapia DEFINITIVAMENTE
- • Internar (UTI se sinais de falência hepática)
- • Metilprednisolona 2mg/kg/dia IV (ou pulso)
- • Adicionar Micofenolato precocemente
- • Avaliação hepatologia/transplante
- • Biópsia hepática se possível
- • NÃO usar Infliximabe
- • Considerar MARS/diálise hepática se encefalopatia
Id
hepatite-imuneNome
Hepatite Imuno-RelacionadaCodigo
PROT-TOX-HEPATITE-001Versao
1.0Atualizado
2025-01-29Categoria
Toxicidade Imuno-RelacionadaDrogas Associadas
- • Ipilimumabe
- • Pembrolizumabe
- • Nivolumabe
- • Atezolizumabe
- • Combinações IO (maior risco)
Suspeita Clinica
- • Elevação assintomática de transaminases
- • Fadiga
- • Náusea
- • Icterícia (casos graves)
- • Dor em hipocôndrio direito
- • Prurido
Diagnostico Diferencial
- • Hepatite viral (HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV)
- • Progressão tumoral (metástases hepáticas)
- • Outras medicações (paracetamol, ATB, estatinas)
- • Doença hepática prévia descompensada
- • Hepatite autoimune pré-existente
- • Colangite
Investigacao
- • TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas (total e frações)
- • Sorologias virais: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, CMV, EBV
- • INR, albumina
- • Ferritina (pode estar muito elevada)
- • US ou TC de abdome (excluir metástases, obstrução)
- • Biópsia hepática se diagnóstico incerto ou refratário
Imunossupressao Adicional
Micofenolato:
Indicacao: Refratário a corticoide em 48-72h
Dose: 500-1000mg VO/IV 2x/dia
Nota: Preferível ao Infliximabe para hepatite
Tacrolimus:
Indicacao: Refratário a micofenolato
Dose: 0.1-0.15mg/kg/dia (níveis 5-10ng/mL)
Nota: Experiência limitada
Infliximabe:
Contraindicado: Evitar - hepatotoxicidade intrínseca
Desmame Corticoide
Principios:
- • Apenas após AST/ALT em queda consistente
- • Desmame muito lento (6-8 semanas ou mais)
- • Recaída é comum se desmame rápido
Monitoramento: Labs 1-2x/semana durante desmame
Notas Importantes
- • Hepatite imune pode ser assintomática - monitorar labs
- • Combinação Nivo+Ipi tem maior risco e gravidade
- • NÃO usar Infliximabe (risco de hepatotoxicidade)
- • Reativação de Hepatite B é possível - verificar sorologias
- • Padrão histológico: hepatite lobular ou granulomatosa
- • Diferente de hepatite autoimune clássica (sem anticorpos)
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