neutropenia-gcsf

São Camilo Oncologia - Manejo de Toxicidades

neutropenia-gcsf

v1.0

Id

neutropenia-gcsf

Nome

Neutropenia Induzida por Quimioterapia e Profilaxia com G-CSF

Codigo

PROT-TOX-NEUTROPENIA-001

Versao

1.0

Atualizado

2025-02-03

Categoria

Toxicidade Hematológica

Definicao

Neutropenia: ANC (contagem absoluta de neutrófilos) < 1500/mm³

Neutropenia Grave: ANC < 500/mm³

Neutropenia Febril: ANC < 500/mm³ (ou < 1000 com previsão de queda) + Temperatura ≥ 38,3°C única ou ≥ 38°C por > 1 hora

Graus Ctcae

Grau: 1
Definicao: ANC 1500-2000/mm³
Conduta:
• Monitorar
• Geralmente não requer intervenção
Ajuste: Sem ajuste de dose
Grau: 2
Definicao: ANC 1000-1500/mm³
Conduta:
• Considerar atraso do ciclo
• Avaliar necessidade de G-CSF profilático nos próximos ciclos
Ajuste: Avaliar atraso até recuperação
Grau: 3
Definicao: ANC 500-1000/mm³
Conduta:
• Atrasar ciclo até ANC ≥ 1500
• G-CSF profilático obrigatório nos próximos ciclos
• Considerar redução de dose
Ajuste: Atrasar + G-CSF profilático
Grau: 4
Definicao: ANC < 500/mm³
Conduta:
• Atrasar ciclo
• G-CSF terapêutico se afebril
• Se febre: NEUTROPENIA FEBRIL - emergência oncológica
• G-CSF profilático obrigatório + redução de dose
Ajuste: Atrasar + G-CSF + reduzir dose 20-25%

Regimes Alto Risco

Descricao: Risco de neutropenia febril > 20% - G-CSF profilático OBRIGATÓRIO

Lista:

Regime: AC dose-dense (q14d)
Risco: >20%
Gcsf: OBRIGATÓRIO
Regime: TAC (Docetaxel + Adriamicina + Ciclofosfamida)
Risco: >20%
Gcsf: OBRIGATÓRIO
Regime: BEACOPP
Risco: >20%
Gcsf: OBRIGATÓRIO
Regime: R-CHOP (>60 anos ou comorbidades)
Risco: >20%
Gcsf: OBRIGATÓRIO
Regime: Docetaxel 100mg/m²
Risco: ~20%
Gcsf: RECOMENDADO

Regimes Risco Intermediario

Descricao: Risco de neutropenia febril 10-20% - avaliar fatores de risco

Lista:

Regime: AC padrão (q21d)
Risco: 15-20%
Gcsf: Avaliar fatores de risco
Regime: Docetaxel 75mg/m²
Risco: 10-15%
Gcsf: Avaliar fatores de risco
Regime: FOLFOX
Risco: ~10%
Gcsf: Geralmente não necessário
Regime: Paclitaxel semanal
Risco: <10%
Gcsf: Não rotineiro
Regime: BEP
Risco: 10-15%
Gcsf: Avaliar; considerar se NF prévia

Fatores Risco Individuais

Descricao: Se risco do regime 10-20%, avaliar fatores abaixo para indicar G-CSF

Fatores:

• Idade ≥ 65 anos
• Doença avançada
• Episódio prévio de neutropenia febril
• Sem profilaxia antibiótica
• ECOG ≥ 2
• Hemoglobina < 12 g/dL
• Doença cardiovascular, hepática ou renal
• Cirurgia ou RT recente
• HIV ou imunossupressão
• Desnutrição

Regra: Se 1+ fatores presentes em regime intermediário → G-CSF profilático

Opcoes Gcsf

Pegfilgrastim:

Nome Comercial: Neulastim®, Fulphila®, Ziextenzo®

Dose: 6 mg SC dose única

Administracao: 24-72 horas após quimioterapia (idealmente D2)

Frequencia: Uma vez por ciclo

Duracao Acao: ~14 dias

Vantagem: Dose única, melhor adesão

Custo: Maior

Observacao: Não administrar 14 dias antes da próxima QT

Filgrastim:

Nome Comercial: Granulokine®, Filgrastim®, Zarxio®

Dose: 5 mcg/kg/dia SC ou 300mcg (≤75kg) ou 480mcg (>75kg)

Administracao: Iniciar 24-72h após QT

Frequencia: Diário

Duracao: Até ANC ≥ 10.000/mm³ pós-nadir OU por 10-14 dias

Vantagem: Menor custo por dose, flexibilidade

Custo: Menor por unidade, mas múltiplas doses

Lipegfilgrastim:

Nome Comercial: Lonquex®

Dose: 6 mg SC dose única

Administracao: 24h após quimioterapia

Frequencia: Uma vez por ciclo

Similar: Pegfilgrastim

Esquemas Profilaticos

Primaria:

Indicacao: Antes do primeiro episódio de NF

Quando:

• Regime com risco NF > 20%
• Regime 10-20% + fatores de risco individuais
• Intenção curativa quando redução de dose comprometeria outcome

Escolha:

• Pegfilgrastim 6mg SC D2 (preferencial se disponível)
• Filgrastim 5mcg/kg/dia SC D3-10 (ou até recuperação)

Secundaria:

Indicacao: Após episódio de NF ou neutropenia G4 prolongada

Quando:

• Neutropenia febril prévia
• Neutropenia G4 > 7 dias
• Atraso de ciclo por neutropenia

Escolha:

• G-CSF obrigatório em todos os ciclos subsequentes
• Considerar também redução de dose

Uso Terapeutico

Indicacao: Neutropenia G4 afebril para acelerar recuperação

Observacao: Evidência limitada; mais útil na profilaxia

Nao Indicado: Neutropenia febril estabelecida (controverso; algumas guidelines recomendam)

Efeitos Adversos Gcsf

Comuns:

Efeito: Dor óssea
Frequencia: 20-30%
Manejo: Paracetamol ou AINE; loratadina pode ajudar
Efeito: Reação no local de injeção
Frequencia: 10-20%
Manejo: Rotacionar locais; compressa fria
Efeito: Cefaleia
Frequencia: ~10%
Manejo: Analgésicos comuns

Raros:

Efeito: Ruptura esplênica
Frequencia: Raro
Manejo: Atenção a dor abdominal; evitar em esplenomegalia significativa
Efeito: SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório)
Frequencia: Muito raro
Manejo: Suspender se dispneia/infiltrado pulmonar
Efeito: Síndrome de Sweet
Frequencia: Raro
Manejo: Dermatologia; corticoides

Contraindicacoes

Absolutas:

• Hipersensibilidade a G-CSF ou componentes

Relativas:

• Doença falciforme (risco de crise)
• Esplenomegalia significativa

Administracao Pratica

Pegfilgrastim:

Preparo: Seringa pronta; retirar da geladeira 30 min antes

Local: SC em abdome, coxa ou braço

Armazenamento: 2-8°C; não congelar

Estabilidade: Após retirar da geladeira: usar em 48h

Filgrastim:

Preparo: Seringa pronta ou reconstituir

Local: SC em abdome, coxa ou braço

Armazenamento: 2-8°C; não congelar

Autodose: Paciente pode ser treinado para aplicação domiciliar

Monitoramento

Hemograma: Basal, D8-10 do ciclo (nadir), pré-ciclo seguinte

Se Gcsf: Não há necessidade de hemograma diário durante G-CSF profilático

Neutropenia Febril

Definicao: ANC < 500 + Febre ≥ 38,3°C (ou ≥ 38°C > 1h)

Conduta Inicial:

• EMERGÊNCIA ONCOLÓGICA
• Hemoculturas x 2
• Lactato, PCR
• ATB empírico em até 1 hora (ex: Cefepime, Pipe-Tazo)
• Avaliar necessidade de internação

Gcsf Na Nf: Controverso; considerar se sepse grave ou alto risco

Notas Importantes

• G-CSF profilático reduz incidência de NF em ~50%
• Pegfilgrastim: dose única é mais conveniente que filgrastim diário
• Não administrar G-CSF no mesmo dia da quimioterapia
• Intervalo mínimo: 24h após QT; idealmente 24-72h
• Pegfilgrastim: não usar se próximo ciclo em < 14 dias
• Dor óssea é comum e tratável com analgésicos
• AC dose-dense SEMPRE requer G-CSF
• Avaliar custo-benefício: Pegfilgrastim vs Filgrastim

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