São Camilo Oncologia
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pneumonite-imune

São Camilo Oncologia - Manejo de Toxicidades

pneumonite-imune

v1.0

📊 Graus CTCAE

1

Grau 1

Assintomático; apenas achado radiológico

Conduta:

  • • Suspender imunoterapia temporariamente
  • • NÃO iniciar corticoide
  • • TC de tórax em 3-4 semanas
  • • Monitorar sintomas semanalmente
  • • Se estável ou melhora radiológica: considerar retomar IO com cautela
  • • Se progressão: escalar para grau 2
2

Grau 2

Sintomático; sem hipoxemia em repouso (SpO2 ≥94% AA)

Conduta:

  • • Suspender imunoterapia
  • • Prednisona 1mg/kg/dia VO (máximo 60mg/dia)
  • • TC de tórax em 1-2 semanas
  • • Monitorar sintomas a cada 2-3 dias
  • • Se melhora em 48-72h: manter corticoide por 1 semana, depois desmame em 4-6 semanas
  • • Se piora ou sem melhora em 48-72h: escalar para tratamento de grau 3
3

Grau 3

Sintomático com hipoxemia em repouso (SpO2 <94% em ar ambiente)

Conduta:

  • • SUSPENDER imunoterapia DEFINITIVAMENTE
  • • INTERNAR
  • • Metilprednisolona 2mg/kg/dia IV (dividido em 2-4 doses)
  • • Oxigênio suplementar conforme necessidade
  • • Considerar broncoscopia com LBA para excluir infecção
  • • Profilaxia para PCP (TMP-SMX) se corticoide prolongado
  • • Profilaxia para Strongyloides se área endêmica
  • • Se melhora em 48h: converter para prednisona VO quando estável, desmame em 6-8 semanas
  • • Se sem melhora em 48h: adicionar infliximabe 5mg/kg IV dose única OU micofenolato 1g 2x/dia
  • • Solicitar avaliação de pneumologia
4

Grau 4

Insuficiência respiratória que ameaça a vida

Conduta:

  • • SUSPENDER imunoterapia DEFINITIVAMENTE
  • • UTI
  • • Metilprednisolona 4mg/kg/dia IV (ou pulsoterapia 1g/dia por 3 dias)
  • • Suporte ventilatório (VNI ou VM) conforme necessário
  • • Broncoscopia com LBA (se possível) para excluir infecção
  • • Considerar infliximabe 5mg/kg IV precocemente se sem melhora em 24-48h
  • • Alternativa: micofenolato, IVIG, ciclofosfamida
  • • Avaliação multidisciplinar (pneumologia, intensivista)

Id

pneumonite-imune

Nome

Pneumonite Imuno-Relacionada

Codigo

PROT-TOX-PNEUMONITE-001

Versao

1.0

Atualizado

2025-01-29

Categoria

Toxicidade Imuno-Relacionada

Drogas Associadas

  • • Pembrolizumabe
  • • Nivolumabe
  • • Atezolizumabe
  • • Durvalumabe
  • • Ipilimumabe
  • • Cemiplimabe

Suspeita Clinica

  • • Tosse nova ou piora de tosse pré-existente
  • • Dispneia de início recente ou progressiva
  • • Hipoxemia (SpO2 <94% em ar ambiente)
  • • Infiltrado pulmonar novo em exame de imagem
  • • Dor torácica pleurítica
  • • Febre (menos comum)

Diagnostico Diferencial

  • • Infecção pulmonar (bacteriana, viral, fúngica, PCP)
  • • Progressão tumoral (linfangite, metástases)
  • • Embolia pulmonar
  • • Insuficiência cardíaca congestiva
  • • Pneumonite por radiação (se RT prévia)
  • • Toxicidade por outras drogas

Investigacao

  • • TC de tórax de alta resolução (padrão: vidro fosco, consolidações, padrão organizado)
  • • Oximetria de pulso e gasometria arterial se hipoxemia
  • • Hemograma, PCR, procalcitonina
  • • Hemocultura se febre
  • • Considerar broncoscopia com LBA se diagnóstico incerto ou suspeita de infecção
  • • BNP/NT-proBNP se suspeita de ICC
  • • D-dímero e angioTC se suspeita de TEP

Desmame Corticoide

Principios:
  • • Iniciar desmame apenas após melhora clínica e radiológica
  • • Desmame lento: mínimo 4-6 semanas (grau 2) ou 6-8 semanas (grau 3-4)
  • • Reduzir 10mg/semana até 20mg, depois 5mg/semana até suspensão
  • • Se recidiva durante desmame: retornar à dose anterior eficaz
Exemplo:
  • • Semana 1-2: Dose inicial (1-2mg/kg)
  • • Semana 3: Reduzir 10mg
  • • Semana 4: Reduzir 10mg
  • • Semana 5: Reduzir 5mg (chegar a ~20mg)
  • • Semana 6+: Reduzir 5mg/semana até suspensão

Profilaxias

  • Indicacao: Corticoide ≥20mg prednisona equivalente por ≥4 semanas
    Profilaxia: TMP-SMX 800/160mg 3x/semana (PCP)
  • Indicacao: Área endêmica ou risco de Strongyloides
    Profilaxia: Ivermectina 200mcg/kg/dia por 2 dias
  • Indicacao: Corticoide prolongado
    Profilaxia: Considerar IBP para proteção gástrica

Notas Importantes

  • • Pneumonite pode ocorrer em qualquer momento do tratamento, inclusive meses após término
  • • Incidência maior com combinação anti-PD1 + anti-CTLA4
  • • Pacientes com DPOC ou doença pulmonar prévia têm maior risco
  • • Rechallenge após grau 2 é possível mas controverso; requer decisão compartilhada
  • • Documentar grau, tratamento e desfecho para auditoria institucional
  • • Mortalidade de pneumonite grau 3-4 pode chegar a 10-15%

Referencias

  • • NCCN Guidelines: Management of Immunotherapy-Related Toxicities v1.2025
  • • ESMO Clinical Practice Guidelines: Management of toxicities from immunotherapy
  • • ASCO/NCCN Guidelines: Immune Checkpoint Inhibitor-Related Adverse Events
São Camilo Oncologia - Documento de orientação institucional